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残疾人辅助器具申请表

发表时间:2010/5/17 15:14:16

广州市番禺区残疾人联合会残疾人辅助器具申请表

­­                 镇(街)                         填表日期:­­             

姓名

性别

年龄

身份证号

属别

( 请在所属类别前打“√” )

□享受最低保障  □低收入家庭  □三无人员

□五保人员  □经济困难家庭 □其他         

残疾类别

残疾等级

残疾证号

家庭成员基本情况

姓名

与申请人关系

是否残疾

是否有工作

所属单位

申请辅助器具名称

数量

签名:

(盖章)            

签名:

(盖章)       

签名:

(盖章)              

说明:此表一式二份,申请者必须如实填写资料,提交本人残疾证复印件,由村(居)委会、镇街残联加具意见盖章后,上报区残联审批。

 

表13-4 广州市番禺区残疾人联合会残疾人辅助器具申请表.doc