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城镇居民基本医疗保险参保申报表

发表时间:2010/5/17 15:15:14

番禺区城镇居民基本医疗保险参保申报表(残疾、低保)

所属镇:

所属单位社保编号:                                  所属单位名称:

姓名

个人(社保)编号

证件类型

□身份证□其他(请注明              

证件号码

性别

□男  □女

民族

出生日期

______     

户籍所属镇街代码(单选,请打√)

□市桥街0101□桥南街0102□东环街0103□沙头街0104□钟村镇0301□大石街0401

□洛浦街0402□南村镇0501□新造镇0601□小谷围0602□化龙镇0701□石楼镇0801

□石基镇1001□沙湾镇1101□榄核镇1201□大岗镇1401□东涌镇2101□其他23

户口所在地

__________(国籍)_______________________________________街道/

居住地址

通讯(邮寄)地址

邮政编码

家庭联系人

家庭联系电话/手机

手机号码

城居免缴人员

(由民政或残联街道部门工作人员填写

可多选,请打√)

□最低生活保障对象(证件号码________________________________

□低收入困难家庭成员(证件号码________________________________

□重度残疾人员(证件号码________________________________

□社会福利机构的政府供养人员(由民政或残联部门证明)

□无劳动能力、无经济收入、无供养人员(由民政或残联部门证明)

缴费开户银行

缴费帐户户名

缴费帐户帐号

参保人(监护人)确认栏目

    本人现承诺未按月领取基本养老金、退休金、1-4级工残待遇,若以后经查实正在领取以上待遇,本人愿承担相应的法律责任。

参保人(监护人)签名:___________ 日期:_____________

经办机构审核

街道(镇)、民政、残联

经办人签章:

日期:

区民政、残联

<, ;, P class=MsoNormal style="LINE-HEIGHT: 150%">经办人签章:

日期:

社保经办机构

经办人签章:

日期:

注:本表一式两份,社保经办机构、参保人各存一份。

番禺区城镇居民基本医疗保险参保申报表.doc