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残疾人康复(困难)资助申请表

发表时间:2010/5/17 15:15:41

广州市番禺区残疾人康复(困难)资助申请表

  填表时间:          

姓名

性别

年龄

家庭人口

劳动力

属别

(请在所属类别前用“√”注明)

1.享受低保残疾人;2.低收入家庭残疾人;

3.无劳动能力残疾人;4.因重大疾病致贫的残疾人

残疾证号码

残疾类别

残疾级别

家庭住址:

康复费总金额:              

家庭经济收入状况

姓名

与申请人关系

职业状况

工作单位

家庭月总收入:                 

家庭月人均收入:              

本年度资助情况

申请年月

救助项目

资助金额

申请年月

救助项目

资助金额

村(居)委会意见

镇(街)残联意见

签名:

(盖章)                               

签名:

(盖章)                

区残联主办科(室)意见

区残联领导审批

根据(番残联〔201013号)的精神,该对象康复治疗、康复训练和住院治疗总费用______元,其中,城乡合作医疗(或医保)已报销金额______元,民政部门已救助______元,剩余个人需承担费用______元。建议在残疾人康复(困难)资助金中按____%对其资助金额_______元,大写:                元。

注:

签名:

(盖章)                               

分管领导:

签名:                  

主管领导:

签名:                

 

说明:①申请者必须如实填写资料,村(居)委会、镇(街)残联加具意见盖章后上报区残联审批。②此表一式两份,并附上医疗机构的医药费凭证复印件或医院疾病证明书。

广州市番禺区残疾人康复(困难)资助申请表.doc