广州市番禺区残疾人康复(困难)资助申请表
填表时间: 年 月 日
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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家庭人口 |
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劳动力 |
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属别
(请在所属类别前用“√”注明) |
□1.享受低保残疾人;□2.低收入家庭残疾人;
□3.无劳动能力残疾人;□4.因重大疾病致贫的残疾人 |
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残疾证号码 |
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残疾类别 |
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残疾级别 |
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家庭住址: |
康复费总金额: 元 |
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家庭经济收入状况 |
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姓名 |
与申请人关系 |
职业状况 |
工作单位 |
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家庭月总收入: 元 |
家庭月人均收入: 元 |
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本年度资助情况 |
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申请年月 |
救助项目 |
资助金额 |
申请年月 |
救助项目 |
资助金额 |
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村(居)委会意见 |
镇(街)残联意见 |
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签名:
(盖章) 年 月 日 |
签名:
(盖章) 年 月 日 |
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区残联主办科(室)意见 |
区残联领导审批 |
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根据(番残联〔2010〕13号)的精神,该对象康复治疗、康复训练和住院治疗总费用______元,其中,城乡合作医疗(或医保)已报销金额______元,民政部门已救助______元,剩余个人需承担费用______元。建议在残疾人康复(困难)资助金中按____%对其资助金额_______元,大写: 万 仟 佰 拾 元。
注:
签名:
(盖章) 年 月 日 |
分管领导:
签名: 年 月 日 |
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主管领导:
签名: 年 月 日 |
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说明:①申请者必须如实填写资料,村(居)委会、镇(街)残联加具意见盖章后上报区残联审批。②此表一式两份,并附上医疗机构的医药费凭证复印件或医院疾病证明书。
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