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贫困残疾人慢性疾病救助资格申请审核表

发表时间:2010/5/17 15:15:58

广州市贫困残疾人慢性疾病救助资格申请审核表

    街(镇)                           NO

姓 名

性别

出生日期

   

身份证号码

电话

残疾类别

等级

残疾人证号码

家庭住址

邮政编码

现住址

家庭经济状况

领取救济或低保

时间

   

慢性病种类

初患时间

   

申 请 理 由

                          申请人签名:

                                            

街镇残联意见

(盖章)

   

区残联意见

(盖章)

   

医院诊断意见

(盖章)

   

市残联维权处意见

(盖章)

   

填表须知:

一、申请求助的条件:

1、 申请时正在领取民政救济或列入低保(或低收入)的广州市(十二区:天河区、越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、黄埔区、番禺区、花都区、南沙区、萝岗区、增城市、从化市)户籍贫困残疾人;

2、 长期患有以下36种慢性疾病:

1

慢性消化性溃疡

20

再生障碍性贫血

2

慢性支气管炎

21

白塞氏综合症

3

支气管哮喘

22

银屑病

4

高血压病

23

恶性肿瘤

5

冠心病

24

肺结核(不包括国家提供免费治疗的活动性肺结核病人(含新发结核性胸膜炎病人)和初治涂阴肺结核病人)

6

风湿性心脏病

7

肺源性心脏病

8

心脏病合并严重心律失常

25

慢性肝炎

9

慢性肾炎

26

肝硬化

10

慢性肾盂肾炎

27

慢性胰腺炎

11

甲状腺机能亢进症

28

肾病综合征

12

甲状腺功能低下

29

慢性肾功不全

13

糖尿病

30

脑血管病后遗症

14

痛风

31

慢性盆腔炎及附件炎

15

帕金森氏病

32

子宫内膜异位症

16

癫痫

33

白血病

17

精神病

34

血友病

18

系统性红斑狼疮

35

血小板减少性紫癜

19

类风湿性关节炎、风湿性关节炎

36

慢性骨髓炎

二、救助标准:

1、 门诊:a.已参加广州市城镇居民基本医疗保险或新农村合作医疗保险者,报销后剩余部分的费用按80%报销; b. 未参加医保或新农合保险者,所发生的医疗费用按80%报销。每季度限额300元。

2、 住院(限低保人群使用):已参加广州市城镇居民基本医疗保险或新农村合作医疗保险者,报销后剩余部分的费用按100%报销(需提供社保结算证明);未参加医保或新农合保险者,所发生的医疗费用按100%报销。以年度保额为限。

三、不列入申请救助范围的疾病:上述36种慢性病以外的疾病。

四、申办救助须提供的资料:

1、 本人身份证原件及复印件;

2、 本人残疾人证原件及复印件;

3、 民政部门核发的《低保证》(或《低收入证》)原件及复印件;

4、  工商银行账户存折首页复印件;本人小一寸免冠彩色照片3张。

广州市贫困残疾人慢性疾病救助资格申请审核表.doc