广州市贫困残疾人慢性疾病救助资格申请审核表
区 街(镇) NO。
姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
身份证号码 |
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电话 |
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残疾类别 |
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等级 |
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残疾人证号码 |
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家庭住址 |
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邮政编码 |
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现住址 |
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家庭经济状况 |
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领取救济或低保
时间 |
年 月 |
慢性病种类 |
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初患时间 |
年 月 |
申 请 理 由 |
申请人签名:
年 月 日 |
街镇残联意见 |
(盖章)
年 月 日 |
区残联意见 |
(盖章)
年 月 日 |
医院诊断意见 |
(盖章)
年 月 日 |
市残联维权处意见 |
(盖章)
年 月 日 |
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填表须知:
一、申请求助的条件:
1、 申请时正在领取民政救济或列入低保(或低收入)的广州市(十二区:天河区、越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、黄埔区、番禺区、花都区、南沙区、萝岗区、增城市、从化市)户籍贫困残疾人;
2、 长期患有以下36种慢性疾病:
1 |
慢性消化性溃疡 |
20 |
再生障碍性贫血 |
2 |
慢性支气管炎 |
21 |
白塞氏综合症 |
3 |
支气管哮喘 |
22 |
银屑病 |
4 |
高血压病 |
23 |
恶性肿瘤 |
5 |
冠心病 |
24 |
肺结核(不包括国家提供免费治疗的活动性肺结核病人(含新发结核性胸膜炎病人)和初治涂阴肺结核病人) |
6 |
风湿性心脏病 |
7 |
肺源性心脏病 |
8 |
心脏病合并严重心律失常 |
25 |
慢性肝炎 |
9 |
慢性肾炎 |
26 |
肝硬化 |
10 |
慢性肾盂肾炎 |
27 |
慢性胰腺炎 |
11 |
甲状腺机能亢进症 |
28 |
肾病综合征 |
12 |
甲状腺功能低下 |
29 |
慢性肾功不全 |
13 |
糖尿病 |
30 |
脑血管病后遗症 |
14 |
痛风 |
31 |
慢性盆腔炎及附件炎 |
15 |
帕金森氏病 |
32 |
子宫内膜异位症 |
16 |
癫痫 |
33 |
白血病 |
17 |
精神病 |
34 |
血友病 |
18 |
系统性红斑狼疮 |
35 |
血小板减少性紫癜 |
19 |
类风湿性关节炎、风湿性关节炎 |
36 |
慢性骨髓炎 |
二、救助标准:
1、 门诊:a.已参加广州市城镇居民基本医疗保险或新农村合作医疗保险者,报销后剩余部分的费用按80%报销; b. 未参加医保或新农合保险者,所发生的医疗费用按80%报销。每季度限额300元。
2、 住院(限低保人群使用):已参加广州市城镇居民基本医疗保险或新农村合作医疗保险者,报销后剩余部分的费用按100%报销(需提供社保结算证明);未参加医保或新农合保险者,所发生的医疗费用按100%报销。以年度保额为限。
三、不列入申请救助范围的疾病:上述36种慢性病以外的疾病。
四、申办救助须提供的资料:
1、 本人身份证原件及复印件;
2、 本人残疾人证原件及复印件;
3、 民政部门核发的《低保证》(或《低收入证》)原件及复印件;
4、 工商银行账户存折首页复印件;本人小一寸免冠彩色照片3张。
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