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广州市参加新型农村合作医疗残疾人康复资助申请表

发表时间:2010/5/18 16:37:28

广州市参加新型农村合作医疗残疾人康复资助申请表

        区(市)          街道(镇)                  年度

姓 名

性 别

民 族

出 生

年 月

身 份

证 号

家 庭

地 址

残 疾

证 号

联系

电话

   

邮政

编码

救 助

项 目

1、假肢

大腿 左

小腿 左

2、矫形器

3、助视器

4、精神 

   疾病

首发时间

5、助听器

确诊医院

家 庭

经 济

情 况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线                

2.农村领取社会救济金            

3.家庭经济困难                      

户口

类别

农业户口   

非农业户口 

申请资助金额

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗           2.享受农村合作医疗

3.享受医疗资助    4.享受其他医疗保险     5.无医疗保险

个人或

监护人

申 请

                    申请人:

                      期:

村委会

意 见

审核人:

                      章:

                      期:

镇(街道)意 见

                

                    审核人:

                      章:

                      期:

区(县级市)残联审 批

意 见

                    审核人:

                      章:

                      期:

说明:本表一式二份,由区(县级市)农村合作医疗经办机构和残联各保存一份。

农合医疗康复申请表.doc