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广州市农村残疾人参加新型农村合作医疗缴费资助申请表

发表时间:2010/5/18 16:39:09

广州市农村残疾人参加新型农村合作医疗

缴费资助申请表

         区(市)         街道(镇)                年度

姓 名

性 别

民 族

出 生

年 月

身 份

证 号

家 庭

地 址

 

残 疾

证 号

联系

电话

邮政

编码

残 疾

类 别

1.视力□  2.听力□  3.肢体□  4.智力□  5.精神□

家 庭

经 济

情 况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线                

2.农村领取社会救济金            

3.家庭经济困难                      

户 口

类 别

农业户口   

非农业户口 

申请资 助金额

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗           2.享受农村合作医疗

3.享受医疗资助    4.享受其他医疗保险 □    5.无医疗保险 □

个人或

监护人

申 请

                                申请人:

                                  期:

村委会

意 见

                                                             

                                审核人:

                                  章:

                                  期:

镇(街道)意 见

        

          审核人:

                         章:

           期:

区(县级市)残联

审 批

意 见

                                审核人:

                                  章:

                                  期:

说明:本表一式二份,由区(县级市)农村合作医疗经办机构和残联各保存一份。

 

农合医疗申请表.doc